１．居室利用料（家賃相当額）

項目	金額
居室利用料：全室	月額	①50,000円

２．管理費

内容	金額
水道光熱費 共用施設の維持費 毎日のバイタル測定 生活相談料 健康相談料 ３回/１日の安否確認	月額	②33,500円

３．食費

内容	金額
朝食	１食	510円
昼食	１食	610円
夕食	１食	710円
１か月30日として	90食	③54,900円

※欠食の場合は無料。但し、２日前までの事前報告が必要
※おやつ代として100円頂戴します。（希望制）

４．敷金（入居一時金）

項目	金額
敷金(居室利用料）	３か月分	150,000円

※退去時には、ハウスクリーニング代・修繕費を差し引いて返却します

５．介護保険外の施設サービス料金

（介護保険を利用されている方への利用は、原則としてケアプランに記載がないサービスに限られます）

項目	内容	金額
配膳・下膳	居室への配膳・下膳	無料
往診の付き添い	往診時の状態説明を兼ねた付き添い	無料
オプションサービス	介護保険外で行う施設サービス	5分　175円

６．月額料金に含まれないもの

項目	内容	金額
介護保険自己負担分	介護保険サービスを利用した際の 自己負担分	④費用の１割負担
医療費	通院・往診等で掛る医療費	⑤自己負担
薬代	病院で処方される薬代	⑥自己負担
消耗品	個室内で使用する消耗品代 （ティシュ・トイレットペーパー等）	⑦自己負担

標準月額使用料

　①＋②＋③＋（④⑤⑥⑦）＝138,400円＋（α）